Yükleniyor..
  • 05551871187
  • 05551871187
KELOİD SKAR | Uzm. Dr. Aslı Şahin - Dermatoloji, Bolu

KELOİD SKAR

KELOİD SKAR

KELOİD SKAR

Yara iyileşmesindeki kontrolsüz yanıt sonucunda deride, özellikle vücut üst kısımlarında oluşan, kişileri fonksiyonel ve kozmetik açıdan kötü etkileyen, deriden hafif kabarık, pembe, kırmızı renkli ya da deri renginde olabilen aşırı iz gelişimi ile karakterize bir durumdur. Kendiliğinden geçebilir.

Tedavide kremler, keloid içine enjeksiyon, kriyoterapi ve lazer tedavileri uygulanır. Skar dokusunun direkt cerrahi yöntemlerle çıkarılması uygun olmaz, cerrahi girişim başlangıçtaki skar dokusunun daha da büyümesi ile sonuçlanabilir.

Keloid, Hipertrofik Skar ve Skarların tedavisinde kullanılan yöntemler aşağıda başlıklar halinde yer alıyor.

Cerrahi Olarak Alınması

Keloidlerin eksizyonu tek başına başarılı bir tedavi yöntemi sayılmaz. Cerrahi sonrası lezyonların tekrarlama oranları % 45 ile % 100 arasında değişir. Cerrahi uygulama çoğunlukla diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılmaktadır. Cerrahi öncesi kortizon uygulaması, cerrahi sonrası PDL lazer uygulaması yada cerrahi sonrası alan imiquimod krem sürülmesi gibi. Bu şekilde kombine tedaviler özellikle pedinküllü yani saplı keloidal yapılarda son derece etkili olur.

Kortizonların (Triamsinolon) Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Kolay uygulanabilir ve elde edilebilir olmaları, hasta tarafından iyi tolere edilebilmeleri ve semptomları azaltmadaki başarıları sebebiyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde en çok kullanılan yöntemlerden birisi lezyon içerisine steroid uygulamalarıdır. Bu amaçla dexamethasone, hydrocortisone acetate ve methyl prednisolone gibi kortizonlar kullanılmakla birlikte sıklıkla kullanılan triamcinolone acetonidedir. Uygulama alanında kolajen sentezini baskılamakta, fibroblast aktivitesini inhibe etmektedir. Keloidin yüzey alanına göre 1-2 cm2: 20-40 mg; 2-6 cm2: 40-80 mg; 6-12 cm2: 80-120 mg uygulanmaktadır.

1-4 hafta ara ile yapılır. Klinik cevabına göre 6 ya da daha uzun süre kullanılabilmekle birlikte sıklıkla 3-4 uygulama yeterli olur.

Bu uygulamaya skarda düzleşme sağlanıncaya kadar devam edilebilmektedir. Tek başına kullanımı keloidin ağırlığını hafifletebilse de tam anlamıyla yok etmez.

Keloid cerrahi öncesi bir ay da birkaç doz uygulandıktan sonra keloid cerrahi olarak alınmakta ve kortizon enjeksiyon tedavisine cerrahi sonrası devam edilmekte. Bu en çok kullanılan bir tedavi protokolüdür.

Kriyoterapi ile birlikte kullanılabilmektedir. Önce 2-4 dakika kriyoterapi yapılmaktadır. 15 dakika sonra Kortizon uygulanmaktadır.

Uygulamanın yan etkileri atrofi, hipopigmentasyon, depigmentasyon, telenjektazi ve deri nekrozudur.

Kriyotedavi ile birlikte kullanımı daha etkili olyr. Bu uygulama sonrası silikonda kullanılabilir.

Kortizon uygulamasına bağlı olarak ilacın deri altında depolanması skar dokusu içerisinde küçük beyaz renkli plaklara neden olabilir.

5-Fluorourasil, 5-FU; pirimidin analoğudur ve hücre DNA sentezini baskılamaktadır. Deriye uygulandığında fibroblastik aktiviteyi azalttığı için kelod ve skarlarda kullanılır. 5-FU (50 mg/mL) haftada 1 kez 12-20 hafta keloid içerisine kullanılmaktadır. Özellikle skar ve keloid için cerrahi tedavi sonrasında cerrahi alana uygulandığında bu alanda keloid ve hipertrofik skar yeniden gelişimini baskılamaktadır. Uygulama yerinde ağrı ve kaşıntı olur. Hastaların çoğunda uygulama alanında hiperpigmentasyon geliştiği gözlemlenmiştir.

Bir antineoplastik yani kanser ilacı olmakla birlikte keloidlerde kullanılır. IL 1.5 IU/mL kullanımı ile güzel sonuçlar alınır.

Antihistamin olmakla birlikte kortizon gibi skar içerisine iğne olarak kullanılır.

Hastalıklı alan içerisine interferon keloid ve hipertrofik skarların tedavisi amacıyla deneysel olarak araştırılıyor. İnterferonlar fibroblastların kollajen sentezleme yeteneğini engellerler. İnterferon gama etkili bulunmuştur.

Antineoplastik etkisi ile fibroblastları baskılar.

Kalsiyum kanal blokörüdür. Kolajen yapımını baskılamakta ve kolajen yıkımını arttırır. Kleoid içerisine yapılır. Aynı zamanda keloid cerrahisi sonrası lezyon içerisine uygulama yapılabilir.

Kortizon ve 5 FU birlikte kullanımı; Triamsinolon asetonid (10 mg/mL) ve 5-FU 50 mg/mL (karışım 0.1 ml:0.9 ml oranında hazırlanmakta) skar dokusu içerisine 0.02-0.35 mL dozlarda yapılmaktadır. Uygulamadan sonra uygulama alanında 7-10 gün kadar süren hafif morluklar oluşur. Ayrıca 5 FU in güneş ve ışık aşırı duyarlılığı yapması nedeni ile uygulama alanı UVA ve UVB den en 7 gün boyunca yüksek koruma faktörlü ürünler ile korunmalıdır.

5 li kombinasyon;

0.25 ml fluorourasil

0.25 ml verapamil

2 ml %1 lik lidokain (Epinefrinli)

0.25 ml 40 mg/1 cc triamsinolon asetenoid

0.25 ml sodyum bikarbonat

Bu karışım keloid ve hpertrofik skar içerisine 2 – 4 haftada bir tekrarlanmakta ve 0.25- 0.5 ml uygulanmaktadır.

Bası Tedavisi

Özellikle yanık sonrası oluşan keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde etkili bir yöntemdir. Bu tedavi yöntemi çoğunlukla diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılmaktadır. 4-6 ay boyunca günde 18-24 saat kullanılması gerekmektedir. Özellikle kulak lobülündeki keloidlerin tedavisinde bası yapıcı küpelerin başarılı kullanımları bildirilmiştir

Skar üzerine 80 mm Hg sürekli basınç uygulanması skarın deriden yükselmesini engellemekte ve düzleşmesini sağlar.

Sar üzerine masaj uygulaması hipertrofik skar ve keloid gelişimini azaltır ve özellikle yanıklarda band gelişimini azaltır ve sertlik gelişimini baskılar

Silikon

1982’de ilk kez ortaya çıkmasından bu yana; silikon plakalar, silikon içeren krem, jel ve pomadlar, mevcut olan hipertrofik skarların küçültülmesi ve yeni hipertrofik skarların oluşumunun engellenmesi amacıyla yaygın şekilde kullanılır. Bunların içerisine Vitamin E katılarakta preparatlar hazırlanmıştır. Keloid ve hipertrofik skarlarda kızarıklık, kaşıntı ve deriden kabarmayı azaltmaktadır. Tedavi edici etkileri pek çok çalışmada bildiriliyor.

Silikon plaklar kendi kendine yapışabilen yarı örtücü-semioklüzyon ve basınç şeklinde minumum 12 saat, maksimum 24 saat ideal sürede uygulanması gerekir. Kullanımının etki mekanizması halen belirgin değildir ve çeşitli hipotezler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda silikon sheet uygulamasının yara üzerinde basınç, ısı, oksijen miktarı gibi parametrelerde değişiklik yaratmadığı bildirilir. Etkisinin skar hidrasyonunun arttırılmasına bağlı olduğu düşünülür. Yapılan bir çalışmada silikon içeren ve içermeyen bası giysilerinin benzer seviyede tedavi etkisi olduğu bildirilmiştir. Silikon içeren pomad ve kremlerin, silikon sheetin gösterdiği etkiyi göstermediği düşünülüyor.

Radyoterapi

Radyoterapinin keloid tekrarlama oranını etkin bir biçimde azalttığı bilinmekte. Kullanımı teorik olarak sonrasında kanser gelişme riski nedeniyle kısıtlıdır. Radyoterapinin tek başına kullanımının keloid tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Cerrahi sonrası tek keloid tekrarlama oranı %50-100 arası bildirilmiştir. Fakat keloid eksizyonu sonrası adjuvan radyoterapinin uzun dönemli takipte tekrarlama sıklığı % 20’lere kadar düşmektedir. Keloid tedavisinde radyoterapide yüzeysel x-ray, elektron beam ve düşük-yüksek doz brachytherapy kullanılır. Radyoterapi ve sonrasında kanser gelişim riskleri halen tartışmalıdır.

Krioterapi

Keloid ve hipertrofik skar içerisine veya deri üzerine uygulanır. Özellikle küçük lezyonlarda tercih edilir. Fazla seans uygulamaları gerekir. Koyu tenli hastalarda uygulama sonrası kalıcı renk kayıpları gelişebilir. Lezyon boyutlarında ortalama %51 oranında küçülme; ağrı, kaşıntı, lezyon sertliği ve skar rengi gibi belirtilerde düzelme yapmaktadır. Steroid uygulaması sonrası kriyoterapi kombinasyonları daha başarılı bulunmuştur.

Aslında skar dokusuna kortizon enjeksiyonundan daha başarılı bulunmuştur.

Vitamin A

Oral vitamin A’nın keloid skarların görünümünde gelişme yarattığı gözlemine dayanarak 0.1%, 0.05% yada 0.025%’lik retinoik asidin deri üzerine uygulanması yara iyileşmesine ve anormal skar oluşumuna etkisini araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar olumlu olsa bile, vitamin A’nın deriden absorbe edilebilmesi ve buna bağlı gelişebilecek hipervitaminoz ve teratojenik etkiler sebebiyle kullanımı önerilmez.

Glikolik asit uygulamaları

10% – 35% fromları skar dokusu üzerinde 1-2 dakika bekletilmekte daha sonra tedavi alanı nötralize edilir. 6 ay boyunca ayda 1 kez uygulanmaktadır.

İmiquimod %5 Krem

İmiquimod deriye dışarıdan uygulandığında deride immün yani savunma sisteminin cevabını modifiye eden bir ilaçtır. Genital siğiller, BCC ve aktinik keratoz tedavisinde kullanılır. Bu özellikleri nedeniyle imiquimod, keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde kullanılmıştır. Aynı zamanda koruyucu amaçlı cerrahi sonrası da kullanılır. Bu amaçla cerrahi ameliyatlar sonrasında 8 hafta boyunca akşamları cerrahi alana sürülmektedir. Uygulama alanında kaşıntı, yanma, ağrı hatta hafif su toplamaları yapabilmektedir.

Diğer kremler

Centella asiatica tocopherol deriye sürüldüğünde kollajen-elastini hidrolize etmektedir. Keloid ve skar üzerine masaj le az oranlarda uygulanmaktadır.

Kamuflaj uygulaması

Yalnızca estetik görsellik amacı ile renkli kapatıcılar kullanılabilmektedir. Bunlar tedavi seans aralarında da hasta yaşam kalitesinin arttırılması için tercih edilir.

Lazer Tedavileri

Klasik CO2 lazer ve argon lazerler uygulama sonrası keloidin yüksek tekrarlama oranları nedeni ile fazla tercih edilmez.

PDL Lazer Uygulamaları

Bu amaçla PDL’in 585 nm 6.0 – 7.5 J/cm2 (7-mm spot) yada 4.5 – 5.5 J/cm2 (10-mm spot) tercih edilir. Fakat fazla seans gerekmektedir. Keloid içerisine kortizon uygulaması ile kombine kullanımı daha başarılıdır.

Hipertrofik skarlarda başlangıçta 585 nm PDL 7-10 J/cm2 kullanılmış fakat koyu tenlilerde bu enerjilerde deride hasar nedeni ile 595 nm 7 mm spot boyutu, 4-20 J/cm2 enerjilerde 1.5 -40 msn uzun pulse (LPDL) süreli PDL özellikle soğuk hava destekli kullanılmaya başlanmıştır.

Uygulama sırasında derinin korunması ve hasta konforu için soğuk hava tercih edilebilir.

Seans aralıkları 4 haftadır. Seans sonrası hastalara sadece 7 gün mupirocin içeren antibakteriyal bir krem verilir ve günde 2 defa kullanmaları önerilir.

Hipertrofik skarlarda 585-nm PDL İL kortikosteriodler ile birlikte kullanılmaktadır. Bu amaçla uygulama seansında 585 nm PDL 10 mm spot boyutu, 1.5 msn pulse süresi ve 4.5-5.5 J /cm2 (ortalama 5 J/cm2) enerjilerde skar boyunca yapılmakta ve hemen ardından hipertrofik skara İL 10-20-mg triamcinolone acetenoid uygulanmaktadır. Seans aralıkları 2 aydır. Sıklıkla 2 seans sonrasında belirgin klinik düzelme gözlemlenir.

Uygulama sonrası 4-6 gün kadar sürebilen purpura gelişmektedir. Bazı hastalarda 5-6 hafta kadar sürebilen hafif hiperpigmentasyon gözlenebilir.

Nd:YAG lazer Uygulamaları

Nd:YAG lazer kullanılabilir. Buda kortizon uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

Fraksiyonel CO2 lazer Uygulamaları

Son yıllarda Fraksiyonel CO2 lazer ile daha iyi sonuçlar alınmıştır.

Fraksiyonelde lazer tüm cilt alanına lazer ışınımını göndermez. Bunun yerine DOT sitemi ile mikronoktalar şeklinde mikrosaniyeler içerisinde lazer ışınımı deriye ulaşır. Böylelikle derinin alt tabakalarına kadar uzanan silindir şeklinde termal hasar kolonları oluşturulur. (mikroskopik tedavi alanları).

Bu kullanım ile derinin bütünü hasarlandırılmaz mikro hasarlı alanlar ve arada hasarlı olmayan deri alanları yaratılmaktadır. Deride yaptığı hasarlı kolonlar 120 mikron çapındadır. Buda bir insanın saçının kalınlığının nerede ise yarısına denk gelmektedir. Bunun çevresinde bunun 3 katı çapında ısının etkilediği bir alan ortaya çıkmaktadır. Bunada ısı ile hasralanan tedavi alanları denilmektedir. Bu hasarlanan kolonların çevresindeki deri sağlam kalmakta, bu sağlam dokudan iyileşme süreci başlamakta ve yeni kollajen üretimi uyarılır.

Bu sebeple Fraksiyonel CO2 lazer aslında ablatif değil mikroablatif bir sistem olarak tanınmaktadır. Bu yöntemde uygulayıcı tecrübesi ve uygulama şekli gibi parametreler sistem tarafından standart hale gelmiştir. Kısaca uygulama sırasında her noktada istenilen derinlikte mikrohasar sağlanır.

Mikrohasarla çalışması uygulama sırasında hasta konforunun yüksek olmasını sağlar. Hastaya hiçbir anstezi ya da anestezik krem kullanılmamaktadır.

Uygulama esnasında hasta derisinde hafif ısı artışı ve batışmalar olur. Duyarlı hastalarda bu anestezik kremler ve soğuk hava ile ortadan kaldırılır.

Mikrohasar derinin iyileşme süresini kısaltmakta, işlem sonrası yaşanacak problemleri azaltmakta buda hastanın günlük aktivitesine daha kısa sürede dönmesini sağlamaktadır.

Seans sayısı hastanın sakarının tipine, izlerinin genişliğine ve şiddetine bağlıdır.

Hafif ve orta derece izlerde 1-2 ağır olgularda 3-5 seans yeterli olur.

Seans aralıkları uygulamanın performansına bağlıdır.

Hafif uygulamalarda seans aralıkları 1-1.5 ay iken derin uygulamalarda bu aralıklar 2-3 ay arasında değişir.

Uygulama sonrası pansuman gerekmez.

Birinci günde ciltte lazer atış yerlerinde noktasal kabuklanmalar olmaktadır. Cidinizde 3-7 gün kadar süren pullanma ve kızarıklık olmakta ve bunlarda kaybolmaktadır.

Fakat cildin alt tabakalarında yenilenme devam eder. Hasta 3 günden sonra makyaj yapabilir buda hastanın günlük yaşamına hızla dönmesini sağlar.